계산기가 고장 난 게 아닙니다. 여러분의 영수증 보는 법이 틀렸을 뿐입니다. 2025년 본인부담상한제는 급여 항목의 본인부담금만 계산합니다. 비급여, 선별급여, 2-3인실 입원료, 임플란트, 추나요법은 전부 제외됩니다. 500만원 썼어도 비급여가 480만원이면 환급 계산은 20만원으로만 합니다. 상한액 170만원이면 환급금은 0원입니다. 이 글 끝까지 읽으면 적어도 영수증의 급여와 비급여를 구분할 수 있고, 헛된 기대로 시간 낭비하는 일은 막을 수 있습니다.
환급 계산 공식의 진실, 총 진료비가 아니다
본인부담상한제 환급 계산은 이렇습니다.
환급금 = 연간 급여 본인부담금 – 내 소득분위 상한액
여기서 핵심은 ‘급여 본인부담금’입니다. 총 진료비가 아닙니다. 병원비 영수증을 보면 크게 세 칸으로 나뉩니다. 급여, 비급여, 선별급여. 이 중 급여 칸의 본인부담금만 환급 계산에 들어갑니다.
예를 들어 병원비 영수증이 이렇게 나왔다고 가정합니다.
급여: 총 200만원 (건보공단 부담 140만원 + 본인부담 60만원)
비급여: 300만원 (전액 본인부담)
선별급여: 100만원 (본인부담률 80%, 본인부담 80만원)
총 진료비: 600만원
총 본인부담: 440만원 (60만 + 300만 + 80만)
이 경우 환급 계산에 들어가는 금액은 급여 본인부담금 60만원뿐입니다. 비급여 300만원과 선별급여 80만원은 완전히 제외됩니다. 소득분위가 4~5분위(상한액 170만원)라면 60만원 < 170만원이므로 환급금은 0원입니다.
많은 사람들이 착각하는 부분입니다. 총 본인부담 440만원을 기준으로 계산하면 440만 – 170만 = 270만원 환급이라고 생각합니다. 틀렸습니다. 실제 환급금은 0원입니다.
비급여 항목 리스트, 환급금 도둑들
비급여는 건강보험이 적용되지 않는 진료입니다. 전액 환자가 부담하고, 본인부담상한제에서도 제외됩니다. 대표적인 비급여 항목은 이렇습니다.
| 항목 | 환급 대상 | 비고 |
|---|---|---|
| 암 수술비 (급여) | O | 건보공단 부담 + 본인부담 |
| 성형 수술비 | X | 비급여, 환급 제외 |
| 일반병실 (4인실 이상) | O | 급여 적용 |
| 2-3인실 입원료 | X | 비급여, 환급 제외 |
| 특실 입원료 (1인실) | X | 비급여, 환급 제외 |
| MRI (급여 인정 시) | O | 질환에 따라 급여 가능 |
| MRI (비급여) | X | 건강검진용 등 비급여 |
| 도수치료 | X | 비급여, 환급 제외 |
| 체외충격파 | X | 비급여, 환급 제외 |
| 임플란트 | X | 선별급여이지만 상한제 제외 |
| 추나요법 | X | 한의원, 상한제 제외 |
| 간병비 | X | 비급여, 환급 제외 |
| 제증명료 | X | 비급여, 환급 제외 |
| 특진료 | X | 비급여, 환급 제외 |
2-3인실 입원료가 비급여로 분류된다는 게 핵심입니다. 예전에는 급여였는데 2018년부터 비급여로 전환됐습니다. 그래서 암 환자가 2인실에 입원하면 하루 5~10만원씩 추가 비용이 나가는데, 이 돈은 환급 계산에서 빠집니다.
MRI와 CT는 경우에 따라 다릅니다. 질환 진단 목적으로 의사가 처방하면 급여가 됩니다. 근데 건강검진이나 본인이 원해서 찍으면 비급여입니다. 급여 MRI는 본인부담률 20~60%이고, 비급여 MRI는 100% 본인부담입니다.
도수치료와 체외충격파는 무조건 비급여입니다. 허리 디스크나 오십견 치료로 도수치료를 받으면 회당 5~10만원 나갑니다. 20회 받으면 100~200만원인데, 이 돈은 환급 계산에서 완전히 제외됩니다.
임플란트는 선별급여인데도 본인부담상한제에서 제외됩니다. 정부가 임플란트를 급여로 편입했지만, 상한제 적용은 안 시킨 겁니다. 1개당 본인부담 50~100만원 나가도 환급 못 받습니다.
선별급여의 함정, 급여인데 환급 안 됩니다
선별급여는 건강보험이 일부만 부담하고 환자 본인부담률이 높은 항목입니다. 본인부담률이 30%, 50%, 80%, 90%로 나뉩니다. 근데 선별급여는 본인부담상한제 계산에서 제외됩니다.
대표적인 선별급여 항목은 이렇습니다.
임플란트: 본인부담률 50%, 상한제 제외
PET-CT: 본인부담률 50~90%, 상한제 제외
로봇수술 (다빈치): 본인부담률 50%, 상한제 제외
고가 항암제 일부: 본인부담률 30~50%, 상한제 제외
예를 들어 PET-CT 촬영 비용이 200만원인데 본인부담률 80%라면 160만원을 환자가 냅니다. 이 160만원은 환급 계산에서 빠집니다. 선별급여는 이름만 급여지 실제로는 거의 비급여나 다름없습니다.
근데 모든 선별급여가 상한제에서 제외되는 건 아닙니다. 일부 선별급여는 포함됩니다. 본인부담상한제 적용 여부는 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인해야 합니다. 병원도 헷갈려 합니다.
실제 환급 계산 사례, 500만원 써도 0원인 경우
구체적인 사례로 보겠습니다. A씨는 2024년 한 해 동안 이렇게 병원비를 썼습니다.
사례 1: 암 수술 환자 (소득분위 4~5분위, 상한액 170만원)
- 암 수술비 (급여): 본인부담 300만원
- 2인실 입원료 (비급여): 200만원
- 간병비 (비급여): 100만원
- 총 지출: 600만원
환급 계산
급여 본인부담금 300만원 – 상한액 170만원 = 130만원 환급
비급여 300만원(2인실 + 간병비)은 계산에서 제외됩니다. 총 600만원 썼지만 환급금은 130만원뿐입니다.
사례 2: 도수치료 환자 (소득분위 6~7분위, 상한액 320만원)
- 정형외과 진료비 (급여): 본인부담 50만원
- 도수치료 (비급여): 200만원
- MRI (비급여): 80만원
- 체외충격파 (비급여): 50만원
- 총 지출: 380만원
환급 계산
급여 본인부담금 50만원 < 상한액 320만원 = 환급금 0원
총 380만원 썼는데 환급금은 0원입니다. 비급여가 330만원이라 급여 본인부담금이 50만원뿐이기 때문입니다. 상한액 320만원을 넘지 못해서 환급 대상이 아닙니다.
사례 3: 임플란트 환자 (소득분위 1분위, 상한액 89만원)
- 임플란트 4개 (선별급여): 본인부담 300만원
- 치과 진료비 (급여): 본인부담 20만원
- 총 지출: 320만원
환급 계산
급여 본인부담금 20만원 < 상한액 89만원 = 환급금 0원
임플란트 300만원은 선별급여이지만 상한제에서 제외됩니다. 급여 진료비 20만원만 계산되어 환급금은 0원입니다. 총 320만원 썼어도 한 푼도 못 받습니다.
영수증 보는 법, 급여 칸만 찾으세요
병원비 영수증을 받으면 이렇게 생겼습니다. 진료비 세부내역서라고도 합니다.
상단: 병원명, 환자명, 진료 기간
중단: 급여 / 비급여 / 선별급여 구분
하단: 총 진료비, 본인부담금, 수납액
여기서 급여 칸을 찾으십시오. 급여 칸에 ‘공단부담금’과 ‘본인일부부담금’이 나뉘어 있습니다. 본인일부부담금이 환급 계산 대상입니다.
예를 들어 급여 칸이 이렇게 적혀 있다면,
급여: 총 1,000,000원 (공단부담 700,000원 + 본인부담 300,000원)
환급 계산에 들어가는 금액은 300,000원입니다. 1년 동안 이런 영수증이 10장 나왔고, 각 영수증의 급여 본인부담금 합계가 200만원이라면, 소득분위 4~5분위(상한액 170만원) 기준으로 200만 – 170만 = 30만원을 환급받습니다.
비급여 칸은 보지 마십시오. 아무리 금액이 크고 억울해도 환급 계산에 안 들어갑니다. 간병비 500만원 썼어도, 특실료 300만원 썼어도, 환급금은 0원입니다.
구제 방안, 재난적 의료비 지원 노리세요
비급여가 너무 많아서 본인부담상한제 혜택을 못 받았다면 재난적 의료비 지원사업을 알아보십시오. 이건 비급여도 포함해서 지원해줍니다.
재난적 의료비 지원 대상은 이렇습니다.
소득 기준: 기준중위소득 200% 이하 (4인 가구 약 1,036만원 이하)
질환 기준: 중증질환(암, 뇌혈관, 심장질환 등) 또는 희귀난치성질환
의료비 기준: 본인부담 의료비가 가구 소득 대비 일정 비율 이상
지원 비율은 소득에 따라 다릅니다.
기초생활수급자·차상위: 80% 지원
기준중위소득 50% 이하: 70% 지원
기준중위소득 100% 이하: 60% 지원
기준중위소득 200% 이하: 50% 지원
연간 지원 상한은 5,000만원입니다. 예를 들어 암 환자가 비급여로 2,000만원 썼고, 기준중위소득 100% 이하라면 2,000만원 × 60% = 1,200만원을 지원받을 수 있습니다.
신청은 퇴원일로부터 180일 이내에 해야 합니다. 국민건강보험공단 지사를 방문하거나 온라인으로 신청 가능합니다. 필요 서류는 진단서, 진료비 영수증, 소득 증빙 서류입니다.
재난적 의료비는 본인부담상한제와 중복 수령 가능합니다. 급여 본인부담금은 상한제로 환급받고, 비급여는 재난적 의료비로 지원받는 겁니다. 두 제도를 모두 활용하면 실질 부담을 크게 줄일 수 있습니다.
실손보험과 중복 문제, 환급금 반환 요청 온다
본인부담상한제 환급금을 받았는데 실손보험에 청구하면 이중 수령이 됩니다. 근데 이건 불법입니다. 2009년 이후 가입한 실손보험 표준약관은 상한제 환급금을 보상에서 제외합니다.
보험사 처리 방법은 두 가지입니다.
1. 환급금 제외하고 지급
보험사가 건보공단 전산을 조회해서 환급금을 확인한 후, 그 금액을 빼고 보험금을 지급합니다. 예를 들어 병원비 500만원 중 환급금 130만원을 받았다면, 실손보험은 370만원만 보상합니다.
2. 일단 지급 후 반환 요청
보험사가 먼저 500만원을 보험금으로 지급하고, 나중에 환급금 130만원을 확인한 후 반환 요청합니다. 이 경우 환급금을 돌려줘야 합니다. 안 돌려주면 보험사기죄로 처벌될 수 있습니다.
가장 안전한 방법은 환급금을 먼저 받고, 그 금액을 제외한 나머지를 실손보험에 청구하는 겁니다. 순서가 바뀌어도 상관없지만, 중복 수령 금액은 나중에 반환해야 합니다.
실손보험 약관을 확인하십시오. 2009년 이전 가입한 구형 실손보험은 상한제 환급금 제외 조항이 없을 수 있습니다. 이 경우 중복 수령이 가능합니다. 보험사에 문의해서 확인하십시오.
병원이 비급여를 과다 청구했다면 심평원에 신고
병원이 급여를 비급여로 속여서 과다 청구하는 경우가 있습니다. 예를 들어 MRI가 급여 대상인데 비급여로 청구해서 전액을 받는 식입니다.
이런 경우 건강보험심사평가원에 비급여 진료비 확인 신청을 하면 됩니다. 심평원이 병원에 자료를 요청해서 비급여 청구가 정당한지 심사합니다. 부당 청구로 확인되면 병원에 환불 명령이 내려집니다.
신청 방법은 심평원 홈페이지에서 온라인으로 가능합니다. 필요 서류는 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 진단서입니다. 심사 기간은 보통 2~4주 소요됩니다.
부당 청구가 확인되면 차액을 환불받을 수 있습니다. 예를 들어 MRI 비급여로 200만원 냈는데, 실제로는 급여 대상이었다면 160만원(80%)을 돌려받습니다. 환불받은 금액은 본인부담상한제 계산에 포함됩니다.
한국소비자원에 신고하는 방법도 있습니다. 소비자원은 병원과 환자 사이의 분쟁을 조정해줍니다. 병원이 환불을 거부하면 소비자원이 중재에 나섭니다.
자주 묻는 질문
Q1. 영수증을 잃어버렸는데 환급 신청 가능한가요?
가능합니다. 공단 전산에 모든 진료 기록이 저장되어 있습니다. 영수증이 없어도 공단이 자동으로 계산해서 환급금을 안내합니다. 영수증은 실손보험 청구할 때만 필요합니다.
Q2. 가족 병원비를 내가 대신 냈는데 누구 환급금으로 나오나요?
환자 본인 명의로 나옵니다. 아버지 병원비를 아들이 대신 냈어도, 환급금은 아버지 계좌로 입금됩니다. 가족 병원비는 합산하지 않고 각자 계산됩니다.
Q3. 응급실 진료비도 환급 대상인가요?
급여 항목이면 환급 대상입니다. 응급실 진료비 중 급여 본인부담금은 상한제에 포함됩니다. 단, 응급실 선택진료비 같은 비급여는 제외됩니다.
아는 만큼 돌려받습니다, 지금 영수증 확인하세요
영수증의 급여 칸, 그 숫자가 당신의 돈입니다. 비급여 500만원 썼어도 환급 계산에 안 들어갑니다. 총 진료비가 아니라 급여 본인부담금만 봐야 합니다. 병원비 500만원 썼는데 환급 0원인 이유는 비급여가 480만원이었기 때문입니다.
2-3인실 입원료, 도수치료, 체외충격파, 간병비, 특실료는 전부 비급여입니다. 아무리 돈을 써도 환급 못 받습니다. 임플란트는 선별급여인데도 상한제에서 제외됩니다. 1개당 100만원 써도 환급금은 0원입니다.
비급여가 너무 많아서 상한제 혜택을 못 받았다면 재난적 의료비 지원을 노리십시오. 비급여도 50~80% 지원해줍니다. 연간 상한 5,000만원까지 가능합니다. 본인부담상한제와 중복 수령 가능합니다.
실손보험 가입자는 환급금을 먼저 받고 나머지를 보험사에 청구하십시오. 중복 수령하면 나중에 반환 요청 옵니다. 병원이 비급여를 과다 청구했다면 심평원에 신고하십시오. 부당 청구 확인되면 환불받을 수 있습니다.
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