지난해 아버지가 암 수술을 받았습니다. 45세 직장인인 김 씨는 병원비로 2,000만 원이 넘게 나갔습니다. 수술비, 항암 치료비, 입원비를 합치면 가계 부담이 컸습니다. 어느 날 우편물이 도착했습니다. “본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내”라는 제목입니다. 김 씨는 보이스피싱인지 의심했습니다. 요즘 이런 문자가 많기 때문입니다.
검색해보니 국민건강보험공단에서 보내는 정식 안내문이었습니다. 공단 대표전화(1577-1000)로 확인했습니다. “실제로 환급 대상이 맞습니다. 신청하시면 약 200만 원을 돌려받으실 수 있습니다.” 김 씨는 홈페이지에서 신청했습니다. 3일 후 계좌에 ‘국민건강보험’ 입금자명으로 200만 원이 입금됐습니다. 병원비 부담이 조금 덜어졌습니다.
실제 환급 대상자들의 사례를 보면 본인부담상한제로 평균 135만 원을 환급받습니다. 건강보험공단 통계에 따르면 2024년 기준 약 150만 명이 환급을 받았고 총 환급액은 2조 원이 넘습니다. 하지만 안내문을 받지 못했거나 신청 방법을 몰라서 환급금을 놓치는 경우가 많습니다. 이 신청 기간을 놓치면 3년 뒤 국고로 환수됩니다.
아픈 것도 서러운데 병원비 걱정까지 그 마음을 국가 제도가 덜어드립니다. 본인부담상한제는 국가가 제공하는 무제한 의료비 보험입니다. 단 MRI 상급병실료 등 비급여는 철저히 본인 몫임을 알아야 합니다. 모든 병원비를 환급해주는 게 아닙니다.
지금부터 2026년 본인부담상한제 개념, 소득분위별 상한액 기준표, 비급여 제외 항목, 환급금 조회 및 신청 3단계, 실손보험과의 관계, 안내문이 안 오는 이유를 공개하겠습니다.
본인부담상한제란? 1년 의료비 상한선을 정해주는 국가 안전망
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 국민건강보험에서 운영하는 제도입니다. 1년 동안 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과 금액을 현금으로 돌려줍니다.
핵심 개념
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 기준 기간 | 매년 1월 1일 ~ 12월 31일 |
| 대상 금액 | 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금 |
| 제외 금액 | 비급여 항목 (특실료, 성형, 도수치료 등) |
| 지급 방식 | 개인별 상한액을 초과한 금액을 현금으로 환급 (사후환급) |
| 신청 방법 | 공단 홈페이지 또는 모바일 앱 |
| 환급 시기 | 신청 후 영업일 기준 2~3일 이내 |
| 환급 계좌 | 본인 명의 계좌 |
표를 보면 본인부담상한제는 건강보험이 적용된 급여 항목만 해당됩니다. 병원비 전체가 아닙니다. 예를 들어 수술비 1,000만 원 중 건강보험이 적용되는 급여 부분이 800만 원이고 비급여 부분이 200만 원이라면 급여 800만 원에서 본인이 부담한 금액만 계산됩니다. 비급여 200만 원은 제외됩니다.
급여 vs 비급여 차이
급여 항목 (본인부담상한제 적용)
- 진찰료, 검사료, 수술료 (건강보험 적용)
- 입원료 (일반 병실 기준)
- 약제비 (건강보험 적용 약)
- MRI, CT (건강보험 적용되는 경우)
- 물리치료, 주사료 (건강보험 적용)
비급여 항목 (본인부담상한제 제외)
- 상급병실료 (1~2인실 추가 비용)
- 성형·미용 목적 진료
- 도수치료, 체외충격파
- 한방 비급여 (침, 뜸, 부항 등)
- 간병비, 식대, 제증명서 발급비
왜 병원비가 많이 나왔는데 환급이 안 될까요? 비급여 비중이 높기 때문입니다. 예를 들어 병원비 2,000만 원을 냈는데 급여 1,200만 원 + 비급여 800만 원이면 급여 1,200만 원만 본인부담상한제 계산에 포함됩니다. 비급여 800만 원은 전액 본인 부담입니다.
사전급여 vs 사후환급
본인부담상한제는 두 가지 방식이 있습니다. 사전급여와 사후환급입니다.
사전급여: 동일 요양기관에서 진료받은 환자의 본인일부부담금이 2026년 기준 최고 상한액(843만 원)을 초과하면 병원에서 미리 상한액만 받고 나머지는 공단에 청구하는 방식입니다. 환자는 병원비를 843만 원까지만 냅니다. 단, 요양병원은 사전급여 대상에서 제외됩니다.
사후환급: 여러 병원에서 진료를 받아서 합산 금액이 개인별 상한액을 초과하면 연말에 공단이 계산해서 환급해주는 방식입니다. 대부분의 경우가 사후환급입니다. 환자는 일단 병원비를 전액 내고 나중에 공단에서 환급받습니다.
2026년 소득분위별 본인부담상한액: 내 상한액은 얼마?
본인부담상한액은 소득 수준에 따라 다릅니다. 건강보험료를 많이 내는 고소득자는 상한액이 높고 건강보험료를 적게 내는 저소득자는 상한액이 낮습니다. 2026년 기준 소득분위별 본인부담상한액은 다음과 같습니다.
2026년 소득분위별 본인부담상한액
| 소득분위 | 본인부담상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 (저소득) | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 (고소득) | 843만 원 | 1,096만 원 |
표를 보면 1분위는 연간 본인부담금이 90만 원을 넘으면 초과분을 환급받습니다. 10분위는 843만 원을 넘어야 환급받습니다. 소득이 높을수록 상한액이 높습니다. 요양병원에 120일 초과 입원하면 상한액이 더 높아집니다. 장기 입원 환자의 부담을 고려한 것입니다.
내 소득분위는 몇 분위일까?
소득분위는 건강보험료를 기준으로 결정됩니다. 직장가입자는 보험료 지역가입자는 보험료와 재산을 합산해서 산정합니다. 대략적인 기준은 다음과 같습니다.
직장가입자 월 건강보험료 기준 (2026년 추정)
- 1분위: 월 3만 원 이하 (기초생활수급자, 차상위계층)
- 2~3분위: 월 3만 원~7만 원 (연봉 2,000만 원 이하)
- 4~5분위: 월 7만 원~15만 원 (연봉 2,000만 원~4,000만 원)
- 6~7분위: 월 15만 원~25만 원 (연봉 4,000만 원~6,000만 원)
- 8분위: 월 25만 원~35만 원 (연봉 6,000만 원~8,000만 원)
- 9분위: 월 35만 원~50만 원 (연봉 8,000만 원~1억 원)
- 10분위: 월 50만 원 이상 (연봉 1억 원 이상)
본인의 소득분위는 건강보험 자격득실확인서에서 확인할 수 있습니다. 국민건강보험공단 홈페이지 로그인 → [민원여기요] → [개인민원] → [자격득실확인서] 메뉴에서 조회하면 보험료와 소득분위가 나옵니다.
계산 예시
예시 1: 4분위 직장인 (상한액 173만 원)
연간 병원비 급여 부분 본인부담금: 300만 원
본인부담상한액: 173만 원
환급액: 300만 원 – 173만 원 = 127만 원
예시 2: 8분위 직장인 (상한액 446만 원)
연간 병원비 급여 부분 본인부담금: 800만 원
본인부담상한액: 446만 원
환급액: 800만 원 – 446만 원 = 354만 원
예시 3: 1분위 기초생활수급자 (상한액 90만 원)
연간 병원비 급여 부분 본인부담금: 150만 원
본인부담상한액: 90만 원
환급액: 150만 원 – 90만 원 = 60만 원
소득이 낮을수록 상한액이 낮으므로 환급을 받을 확률이 높습니다. 고소득자는 상한액이 높아서 환급받기 어렵지만 큰 병에 걸려 병원비가 많이 나오면 환급액도 큽니다.
비급여 항목 완벽 정리: 이것은 환급 안 됩니다
본인부담상한제의 가장 큰 오해는 “모든 병원비를 환급해준다”는 것입니다. 자극적인 썸네일과 광고가 많지만 실제로는 비급여 항목이 제외됩니다. 비급여 비중이 높으면 환급액이 적거나 0원일 수 있습니다.
비급여 항목 상세 리스트
1. 상급병실료 차액
일반 병실(3~6인실)이 아닌 1~2인실을 쓰면 추가 비용이 발생합니다. 이 차액은 비급여입니다. 예를 들어 하루 병실료가 일반실 3만 원 2인실 10만 원이면 차액 7만 원은 비급여입니다. 10일 입원하면 70만 원이 비급여로 나갑니다. 본인부담상한제에 포함되지 않습니다.
2. 성형·미용 목적 진료
쌍꺼풀 수술 코 성형 치아 교정(비의료 목적) 탈모 치료 레이저 시술 등은 모두 비급여입니다. 의료적 필요가 아니라 미용 목적이기 때문입니다.
3. 도수치료·체외충격파·증식치료
허리 통증 목 통증으로 받는 도수치료와 체외충격파는 건강보험이 적용되지 않습니다. 1회당 5만 원~15만 원이고 10회~20회 받으면 100만 원~300만 원이 나갑니다. 전액 비급여입니다.
4. 한방 비급여
침 뜸 부항 한약 추나요법 중 일부는 건강보험이 적용되지만 대부분은 비급여입니다. 특히 한약은 거의 비급여입니다. 한의원에서 진료받을 때 “급여인지 비급여인지” 미리 확인하세요.
5. MRI·CT (비급여 항목)
MRI와 CT는 건강보험이 적용되는 경우와 안 되는 경우가 나뉩니다. 의사가 의학적으로 필요하다고 인정하면 급여입니다. 단순 검진 목적이면 비급여입니다. 급여 MRI는 20만 원~30만 원 비급여 MRI는 50만 원~100만 원입니다. 비급여로 찍으면 본인부담상한제에 포함되지 않습니다.
6. 간병비·식대·제증명서
병원에서 간병인을 쓰면 하루 10만 원~15만 원이 나갑니다. 간병비는 전액 비급여입니다. 식대도 일부만 급여이고 나머지는 비급여입니다. 진단서 소견서 같은 제증명서 발급비도 비급여입니다.
7. 선택진료비 (폐지)
2017년까지는 ‘선택진료비’라는 항목이 있었습니다. 유명한 의사를 지정하면 추가 비용을 내는 제도였습니다. 2018년부터 폐지되어 현재는 없습니다. 하지만 일부 병원에서 ‘특진’이라는 이름으로 비슷한 비용을 받는 경우가 있습니다. 이것도 비급여입니다.
비급여 비중 확인 방법
본인이 받은 진료가 급여인지 비급여인지 확인하려면 건강보험심사평가원 홈페이지에서 ‘비급여 진료비 확인’ 메뉴를 이용하세요. 병원별 비급여 항목과 가격을 조회할 수 있습니다.
진료비 영수증에도 급여와 비급여가 구분되어 있습니다. 영수증 하단에 “요양급여비용 총액” “본인부담금” “비급여” 항목이 나옵니다. 비급여 금액이 크면 본인부담상한제 환급액이 적습니다.
환급금 조회 및 신청 3단계: 셀프 체크 루틴
본인부담상한제 환급금은 공단에서 안내문을 보내주지만 안내문을 못 받는 경우도 많습니다. 선제적으로 조회해보는 셀프 체크 루틴을 제안합니다.
Step 1: 환급금 조회
국민건강보험공단 홈페이지에 접속하세요. 공동인증서 금융인증서 또는 간편인증(카카오 네이버 토스)으로 로그인하세요. 메인 화면에서 [자주 찾는 서비스] → [환급금 조회/신청]을 클릭하세요.
환급금이 있으면 금액과 상세 내역이 나옵니다. 환급금이 없으면 “환급금이 없습니다”라는 메시지가 뜹니다. 환급금이 0원이어도 실망하지 마세요. 연말에 다시 조회하면 생길 수 있습니다. 본인부담상한제는 1년 단위로 계산되므로 연중에는 환급금이 없다가 연말에 생기는 경우가 많습니다.
모바일 앱으로 조회
‘The 건강보험’ 앱을 설치하세요. 구글 플레이스토어 또는 애플 앱스토어에서 다운받을 수 있습니다. 앱을 실행하고 로그인하세요. 메인 화면에서 [환급금 조회]를 누르면 PC와 동일한 내용이 나옵니다. 모바일 앱이 더 간편합니다.
Step 2: 환급금 신청
환급금이 확인되면 같은 화면에서 [신청하기] 버튼을 누르세요. 본인 명의 계좌를 입력하세요. 은행명 계좌번호 예금주(본인 이름)를 입력합니다. 타인 명의 계좌는 안 됩니다. 가족 계좌도 안 됩니다.
신청서를 제출하면 “접수되었습니다”라는 메시지가 뜹니다. 접수번호를 메모하세요. 나중에 진행 상황을 확인할 때 필요합니다.
가족 대리 신청
부모님이나 배우자의 환급금을 대리 신청하려면 가족관계증명서와 위임장이 필요합니다. 공단 홈페이지에서 위임장 양식을 다운받아 작성하세요. 본인 서명 또는 날인이 필요합니다. 가족관계증명서는 정부24에서 발급받을 수 있습니다.
대리 신청 시 공단 지사를 방문하거나 우편으로 서류를 제출해야 합니다. 온라인으로는 본인만 신청 가능합니다.
Step 3: 환급금 입금 확인
신청 후 통상적으로 영업일 기준 2~3일 내에 신청한 본인 명의 계좌로 ‘국민건강보험’ 입금자명으로 지급되는 패턴을 보입니다. 빠르면 다음 날 늦어도 1주일 이내에 입금됩니다.
입금이 안 되면 공단 대표전화(1577-1000)로 문의하세요. “환급금 신청했는데 입금이 안 됐습니다. 접수번호는 OO입니다”라고 말하면 확인해줍니다. 계좌번호가 잘못 입력되었거나 휴면 계좌인 경우 입금이 안 될 수 있습니다. 이 경우 재신청해야 합니다.
실손보험과의 관계: 중복 보장 되나요?
본인부담상한제와 실손보험은 중복 보장이 될까요? 답은 “경우에 따라 다르다”입니다. 실손보험 가입 시기에 따라 중복 보장 여부가 나뉩니다.
2009년 9월 이전 실손보험 가입자
중복 보장이 가능합니다. 본인부담상한제로 환급받고 실손보험으로도 청구할 수 있습니다. 예를 들어 병원비 300만 원을 냈는데 본인부담상한제로 100만 원을 환급받고 실손보험으로 200만 원을 받으면 총 300만 원을 받습니다. 실제로는 병원비를 안 낸 셈입니다.
하지만 2009년 9월 이전 가입자는 거의 없습니다. 대부분 갱신되면서 2009년 이후 약관으로 변경되었습니다.
2009년 10월 이후 실손보험 가입자
중복 보장이 안 됩니다. 본인부담상한제로 환급받은 금액은 실손보험 청구에서 차감됩니다. 예를 들어 병원비 300만 원을 냈는데 본인부담상한제로 100만 원을 환급받으면 실손보험에는 200만 원만 청구할 수 있습니다.
실손보험 약관에 “다른 보험이나 국가 제도로 받은 금액은 차감한다”는 조항이 있습니다. 본인부담상한제도 여기에 해당됩니다. 중복 청구하면 나중에 환수당할 수 있으므로 주의하세요.
실손보험 청구 순서
본인부담상한제부터 먼저 신청하세요. 환급받은 금액을 확인한 후 실손보험을 청구하세요. 실손보험 청구 시 “본인부담상한제로 OO만 원을 환급받았습니다”라고 알려주세요. 보험사에서 차감하고 지급합니다.
본인부담상한제는 국가 제도이므로 수수료가 없습니다. 실손보험은 보험료를 내야 하고 갱신 시 보험료가 오를 수 있습니다. 본인부담상한제를 최대한 활용하는 게 유리합니다.
자주 묻는 질문
본인부담상한제 환급금 관련해서 자주 나오는 질문과 답변을 정리했습니다.
지급 안내문이 안 날아오는 이유 Top 3는?
1위는 주소 변경을 안 한 경우입니다. 이사를 갔는데 공단에 주소 변경 신고를 안 하면 안내문이 구 주소로 발송됩니다. 2위는 환급액이 소액(1만 원 미만)인 경우입니다. 소액은 안내문을 보내지 않을 수 있습니다. 3위는 우편물 분실입니다. 우체국에서 배달 중 분실되거나 집에 도착했는데 광고로 착각해서 버린 경우입니다. 안내문을 못 받았어도 홈페이지에서 조회하면 환급금을 확인할 수 있습니다.
연말정산 의료비 공제와 중복되나요?
중복 가능합니다. 본인부담상한제로 환급받은 금액은 연말정산 의료비 공제에 포함되지 않습니다. 본인이 실제로 부담한 금액만 공제받습니다. 예를 들어 병원비 300만 원을 냈는데 본인부담상한제로 100만 원을 환급받으면 연말정산에는 200만 원만 공제받을 수 있습니다. 300만 원 전액을 공제받으면 안 됩니다.
가족 합산이 되나요?
가족 합산은 안 됩니다. 본인부담상한제는 개인별로 계산합니다. 아버지 병원비 200만 원 어머니 병원비 100만 원을 합산해서 300만 원으로 계산하지 않습니다. 아버지는 아버지 상한액 어머니는 어머니 상한액으로 각각 계산합니다. 단 부양가족(배우자, 자녀)은 세대주의 상한액에 합산될 수 있습니다. 공단에 문의해서 확인하세요.
요양병원 120일 초과 입원이란?
요양병원에 1년 중 120일을 초과해서 입원하면 상한액이 높아집니다. 예를 들어 4분위는 일반 상한액 173만 원이지만 요양병원 120일 초과 입원하면 245만 원으로 올라갑니다. 장기 입원 환자의 부담을 고려한 것입니다. 120일은 누적 계산입니다. 한 번에 120일이 아니라 1년 동안 여러 번 입원해서 합산 120일을 넘으면 적용됩니다.
환급금 신청 기한은 언제까지인가요?
본인부담상한제 환급금은 발생일로부터 3년 이내에 신청해야 합니다. 예를 들어 2023년 병원비는 2026년 말까지 신청해야 합니다. 3년이 지나면 소멸시효가 완성되어 국고로 환수됩니다. 신청 안 하고 방치하면 돈을 못 받습니다. 매년 1~2월에 공단에서 전년도 환급 대상자에게 안내문을 보내므로 받으면 즉시 신청하세요.
재난적 의료비 지원과 다른 건가요?
다릅니다. 본인부담상한제는 모든 국민이 대상입니다. 재난적 의료비 지원은 저소득층(기준 중위소득 100% 이하)이 큰 병에 걸려 의료비 부담이 과중한 경우 추가 지원해주는 제도입니다. 본인부담상한제로 환급받아도 의료비 부담이 여전히 크면 재난적 의료비 지원을 신청할 수 있습니다. 보건복지부 홈페이지에서 자세한 정보를 확인하세요.
본인부담상한제는 1년 동안 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 환급해주는 제도입니다. 2026년 소득분위별 상한액은 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원까지입니다. 비급여 항목(특실료 성형 도수치료 등)은 제외됩니다. 환급금 조회는 국민건강보험공단 홈페이지 또는 ‘The 건강보험’ 앱에서 가능합니다. 신청 후 영업일 기준 2~3일 내에 계좌로 입금됩니다. 실손보험 2009년 10월 이후 가입자는 중복 보장이 안 됩니다. 본인부담상한제로 환급받은 금액은 실손보험 청구에서 차감됩니다. 안내문을 못 받았어도 홈페이지에서 선제적으로 조회하세요. 환급 신청 기한은 발생일로부터 3년 이내입니다. 3년이 지나면 국고로 환수됩니다. 지금 당장 공단 홈페이지에 접속해서 환급금이 있는지 확인하세요. 아픈 것도 서러운데 병원비 걱정까지 그 마음을 국가 제도가 덜어드립니다.
공식 참고 링크 안내
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