건강보험 환급금에는 두 종류가 있습니다. 낸 돈을 돌려받는 것과, 쓴 돈을 돌려받는 것입니다. 대부분의 사람들은 ‘건강보험 환급금’이라고 하면 보험료를 이중으로 냈거나 과다 납부한 금액을 돌려받는 것만 떠올립니다. 하지만 훨씬 더 중요하고 금액이 큰 환급금이 있습니다. 바로 본인부담상한액 환급금입니다.
본인부담상한액 환급금은 병원비로 지출한 금액이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과했을 때, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 2024년 기준 213만 5천 명이 평균 131만 원씩 환급받았습니다. 보험료 과오납금이 보통 수만 원 수준인 것과 비교하면 엄청난 차이입니다.
문제는 이 제도를 모르는 사람이 많다는 점입니다. 국민건강보험공단이 우편으로 안내문을 보내지만, 주소가 변경되었거나 우편물을 놓치면 환급을 받지 못합니다. 공단이 알아서 입금해주지 않습니다. 본인이 직접 신청해야 합니다.
특히 병원비 지출이 많았던 환자와 보호자, 부모님 병원비를 대신 내드리는 자녀 분들은 반드시 확인해야 합니다. 암, 뇌졸중, 심장질환, 중증난치질환 등으로 장기 치료를 받았다면 환급 대상일 가능성이 높습니다. 1년 동안 병원비로 100만 원 이상 썼다면 한 번쯤 조회해볼 가치가 있습니다.
이 글에서는 2025년 12월 20일 기준, 본인부담상한액 환급금과 건강보험료 환급금의 차이, 2025년 소득분위별 상한액 기준, 신청 방법, 그리고 실손보험과의 중복 보상 문제까지 상세히 안내합니다. 내가 대상자인지 확인하고, 국고로 사라지기 전에 내 권리를 챙기세요.
내가 대상자인지 확인하시려면, 국민건강보험공단 사이트의 ‘환급금(지원금) 조회/신청’ 메뉴를 이용하세요.
두 가지 환급금의 결정적 차이 – 금액부터 다릅니다
건강보험 환급금은 크게 두 가지로 나뉩니다. 보험료 과오납금과 본인부담상한액 환급금입니다. 이름은 비슷하지만 성격과 금액이 완전히 다릅니다.
보험료 과오납금 – 더 낸 보험료를 돌려줌 (금액 소소함)
보험료 과오납금은 건강보험료를 정상 부과액보다 더 많이 납부했을 때 발생합니다. 자격 변동(취업, 퇴사), 소득 조정, 이중 납부 등이 주요 원인입니다.
발생 사례:
- 10월 15일에 회사를 퇴사했는데 자격 상실 신고가 11월 10일에 처리되어 직장보험료와 지역보험료를 동시에 납부한 경우
- 연말정산 후 소득이 하향 조정되어 이미 납부한 보험료가 과다 부과된 경우
- 지역가입자 정산 시 전년도 소득이 예상보다 낮게 확정된 경우
환급 금액: 보통 수만 원에서 수십만 원 수준입니다. 50만 원 이상 받는 경우는 드뭅니다.
본인부담상한액 환급금 – 쓴 의료비를 돌려줌 (금액 큼)
본인부담상한액 환급금은 1년 동안 병원비로 지출한 본인 부담금이 소득 수준에 따른 상한액을 초과했을 때 발생합니다. 초과분을 국민건강보험공단이 보전해주는 제도입니다.
발생 사례:
- 암, 뇌졸중, 심장질환 등 중증질환으로 장기 치료를 받은 경우
- 수술이나 입원으로 고액 의료비가 발생한 경우
- 여러 번의 검사와 치료로 연간 의료비가 누적된 경우
환급 금액: 2024년 기준 1인당 평균 131만 원입니다. 소득 1분위(저소득층)는 평균 환급액이 더 높고, 실제 사례를 보면 수백만 원에서 천만 원 이상 받는 경우도 있습니다.
실제 사례 (2024년):
- 70대 A씨: 1년 동안 본인 부담금 1,655만 원 지출 → 소득 1분위 상한액(87만 원) 적용 → 1,356만 원 환급
- 40대 B씨: 중증난치질환 치료로 본인 부담금 2,294만 원 지출 → 소득 4분위 상한액(167만 원) 적용 → 912만 원 환급
| 구분 | 보험료 과오납금 | 본인부담상한액 환급금 |
|---|---|---|
| 발생 원인 | 보험료 이중 납부, 소득 조정 | 연간 병원비가 상한액 초과 |
| 대상자 | 자격 변동이 있었던 사람 | 의료비 지출이 많았던 환자 |
| 평균 환급액 | 수만~수십만 원 | 평균 131만 원 (2024년 기준) |
| 환급 시기 | 수시 (과오납 발생 시) | 매년 8~9월 일괄 정산 |
| 신청 방법 | 본인이 직접 조회 및 신청 | 안내문 발송 후 신청 |
| 환급 기간 | 소멸시효 3년 | 소멸시효 3년 |
본인부담상한제 기준 (2025년 적용) – 소득분위별 상한액
본인부담상한제는 소득 수준에 따라 상한액이 달라집니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮고, 소득이 높을수록 상한액이 높습니다. 국민건강보험공단은 전체 가입자를 소득 수준에 따라 10개 분위로 나누고, 각 분위마다 상한액을 정합니다.
2025년 소득분위별 본인부담상한액 기준
2025년 7월부터 본인부담상한액 기준이 일부 조정되었습니다. 고소득층(9~10분위) 상한액은 인상되고, 저소득층(1~2분위)은 소폭 인상, 중간 소득층(3~8분위)은 유지 또는 소폭 조정되었습니다.
| 소득 분위 | 2024년 상한액 | 2025년 상한액 | 증감 |
|---|---|---|---|
| 1~2분위 | 88만 원 | 89만 원 | +1만 원 |
| 3~4분위 | 147만 원 | 150만 원 | +3만 원 |
| 5~6분위 | 250만 원 | 251~260만 원 | 유지~+10만 원 |
| 7~8분위 | 350만 원 | 347~396만 원 | 소폭 조정 |
| 9분위 | 520만 원 | 521만 원 | +1만 원 |
| 10분위 | 808만 원 | 826만 원 | +18만 원 |
| 요양병원 120일 초과 시 | – | 최대 1,074만 원 | 신설 |
내 소득 분위는 어떻게 확인하나요?
소득 분위는 국민건강보험공단이 자동으로 산정합니다. 직장가입자는 보수월액(월급) 기준, 지역가입자는 소득과 재산 기준으로 산정됩니다.
본인의 소득 분위는 다음 방법으로 확인할 수 있습니다:
- The건강보험 앱 → 보험료 조회 → 소득 분위 표시
- 국민건강보험공단 홈페이지 로그인 → 보험료 조회
- 고객센터 전화(☎1577-1000) → 상담원에게 문의
본인부담상한액 계산 예시
예시 1: 소득 1분위(저소득층), 1년 병원비 본인 부담금 200만 원
- 상한액: 89만 원 (2025년 기준)
- 환급 금액: 200만 원 – 89만 원 = 111만 원
예시 2: 소득 5분위(중간 소득), 1년 병원비 본인 부담금 300만 원
- 상한액: 약 255만 원 (2025년 기준)
- 환급 금액: 300만 원 – 255만 원 = 45만 원
예시 3: 소득 10분위(고소득층), 1년 병원비 본인 부담금 500만 원
- 상한액: 826만 원 (2025년 기준)
- 환급 금액: 없음 (상한액 미초과)
환급 제외 항목 – 비급여는 포함 안 됩니다
본인부담상한제는 건강보험이 적용된 진료비만 대상입니다. 비급여 항목은 제외됩니다.
환급 대상 (건강보험 적용):
- 입원비, 수술비 (건강보험 적용 부분)
- 외래 진료비 (건강보험 적용 부분)
- 약제비 (건강보험 적용 부분)
- 검사비, 치료비 (건강보험 적용 부분)
환급 제외 (비급여):
- MRI, CT 일부 (비급여로 청구된 경우)
- 상급병실료 차액 (1~3인실)
- 간병비
- 특진비
- 임플란트, 치과 보철 (일부)
- 라식, 라섹 등 시력 교정
- 미용 목적 성형수술
- 한방 진료 중 일부 비급여 항목
병원 진료비 영수증을 보면 ‘급여’와 ‘비급여’가 구분되어 있습니다. 급여 항목의 본인 부담금만 상한액 계산에 포함됩니다.
신청 방법 및 지급 시기 – 안내문 받으면 즉시 신청하세요
본인부담상한액 환급금은 자동으로 지급되지 않습니다. 국민건강보험공단이 우편으로 ‘본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문’을 보냅니다. 안내문을 받으면 즉시 신청해야 합니다.
환급 대상자 확정 및 안내문 발송 시기
매년 8월 말~9월 초에 전년도 진료분에 대한 본인부담상한액이 확정됩니다. 국민건강보험공단이 1년 동안의 의료비를 집계하고, 상한액을 초과한 사람을 선정합니다.
2024년 진료분 예시:
- 2024년 1월 1일 ~ 12월 31일 진료비 집계
- 2025년 8월 27일 환급 대상자 확정
- 2025년 8월 28일부터 안내문 순차 발송
안내문은 우편으로 발송됩니다. 등록된 주소로 발송되므로, 주소 변경이 있었다면 미리 건강보험공단에 주소 변경 신고를 해야 합니다.
신청 방법 – 온라인이 가장 빠릅니다
안내문을 받았다면 다음 방법 중 하나로 신청할 수 있습니다.
1. 온라인 신청 (PC) – 가장 빠름
국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 접속 → 로그인 → ‘민원 여기요’ → ‘개인민원’ → ‘환급금(지원금) 조회/신청’ 클릭
본인의 환급 대상 내역이 표시됩니다. 금액과 사유를 확인한 후 ‘신청하기’ 버튼을 클릭하세요. 본인 명의 계좌 정보를 입력하고 신청을 완료하세요.
2. 모바일 앱 신청 – 가장 편리
The건강보험 앱 설치 → 로그인 → ‘민원 여기요’ → ‘조회’ → ‘환급금(지원금) 조회/신청’
환급 대상 내역이 표시되면 ‘신청하기’ 버튼을 눌러 계좌 정보를 입력하고 신청하세요.
3. 전화 신청 – 본인 명의 계좌만 가능
국민건강보험공단 고객센터(☎1577-1000)로 전화하세요. 상담원에게 “본인부담상한액 환급금 신청하고 싶습니다”라고 말하세요.
본인 명의 계좌만 가능합니다. 상담원이 계좌번호를 확인한 후 신청을 완료해줍니다.
4. 우편/팩스 신청
안내문에 동봉된 ‘본인부담상한액 초과금 지급 신청서’를 작성하세요. 신청서에는 진료받은 사람의 인적사항, 환급금을 받을 계좌 정보를 입력합니다.
작성한 신청서를 우편이나 팩스로 보내세요. 팩스 번호는 각 지사마다 다르며, 안내문에 표시되어 있습니다.
5. 지사 방문 신청
가까운 국민건강보험공단 지사를 방문하세요. 신분증을 지참하고, ‘본인부담상한액 초과금 지급 신청서’를 작성해 제출하세요. 직원이 도와줍니다.
신청 후 지급 시기 – 7일 이내 입금
신청 완료 후 통상 7일 이내에 등록한 계좌로 환급금이 입금됩니다. 빠르면 신청 당일, 늦어도 1주일 이내 입금됩니다.
입금이 완료되면 등록한 휴대폰 번호로 문자 안내가 발송됩니다.
지급동의계좌 신청 – 향후 자동 지급
지사 방문 시 ‘지급동의계좌 신청서’를 함께 제출하면, 향후 본인부담상한액 초과금이 발생할 경우 별도 신청 없이 신청한 계좌로 자동 지급됩니다. 매년 신청할 필요가 없으니 편리합니다.
| 신청 방법 | 소요 시간 | 장점 | 준비물 |
|---|---|---|---|
| 온라인(PC) | 3분 | 가장 빠름 | 공동인증서/간편인증 |
| 모바일(앱) | 1분 | 가장 편리 | 간편인증 |
| 전화 | 5분 | 본인 명의 계좌만 가능 | 계좌번호 |
| 우편/팩스 | 1주일 | 대리인 신청 가능 | 신청서 작성 |
| 지사 방문 | 10분 | 직원 도움 받을 수 있음 | 신분증, 통장 사본 |
사전급여 vs 사후환급 – 소득에 따라 다릅니다
본인부담상한제는 환급 방식이 두 가지로 나뉩니다. 저소득층은 진료 시점에 바로 혜택을 받고(사전급여), 중·고소득층은 연말 정산 후 환급받습니다(사후환급).
사전급여 (저소득층 1~5분위)
진료 시점에 상한액을 초과하면 환자가 직접 부담하지 않고, 병원이 건강보험공단에 청구하는 방식입니다. 즉시 절감 효과가 있습니다.
예시:
- 소득 2분위 환자가 병원에서 치료를 받았습니다.
- 이미 연간 누적 본인 부담금이 89만 원(상한액)에 도달했습니다.
- 이후 추가 진료비 10만 원이 발생했을 때, 환자는 0원을 내고, 병원이 건강보험공단에 10만 원을 청구합니다.
장점: 환자가 병원비를 미리 부담하지 않아도 됩니다. 경제적 부담이 즉시 줄어듭니다.
사후환급 (중·고소득층 6~10분위)
연말에 본인 부담금이 누적된 후, 다음 해 8월쯤 건강보험공단에서 환급 안내문 발송 → 신청 후 환급받는 방식입니다.
예시:
- 소득 7분위 환자가 2024년 1년 동안 병원비로 본인 부담금 400만 원을 지출했습니다.
- 상한액은 약 370만 원입니다.
- 2025년 8월에 건강보험공단이 초과분 30만 원을 환급 안내합니다.
- 환자가 신청하면 30만 원이 입금됩니다.
단점: 환급 시점까지 고액 부담을 경험할 수 있습니다. 하지만 결국은 보상을 받을 수 있습니다.
왜 소득에 따라 방식이 다른가요?
저소득층은 의료비 부담이 가계에 큰 타격을 줍니다. 병원비를 미리 내고 나중에 환급받는 방식은 당장의 현금 흐름에 부담이 됩니다. 따라서 진료 시점에 바로 혜택을 주는 사전급여 방식을 적용합니다.
중·고소득층은 상대적으로 여유가 있어 사후환급 방식을 적용합니다.
| 구분 | 사전급여 | 사후환급 |
|---|---|---|
| 대상 | 소득 1~5분위 (저소득층) | 소득 6~10분위 (중·고소득층) |
| 방식 | 진료 시점에 상한 초과분 즉시 면제 | 연말 정산 후 다음해 8월 환급 |
| 장점 | 즉시 절감 효과 | – |
| 단점 | – | 환급 시점까지 고액 부담 |
| 신청 필요 | 별도 신청 불필요 (자동 적용) | 안내문 받은 후 신청 필수 |
주의사항: 사설 앱 vs 공식 앱 – 반드시 공식 앱 사용하세요
본인부담상한액 환급금을 조회하고 신청할 때는 반드시 공식 채널을 이용해야 합니다. 민감한 의료 정보와 금융 정보가 포함되어 있어 개인정보 유출 위험이 있습니다.
공식 채널
- 국민건강보험공단 공식 홈페이지: www.nhis.or.kr
- The건강보험 공식 앱 (국민건강보험공단 개발)
- 국민건강보험공단 고객센터: ☎1577-1000
사설 앱 주의
플레이스토어나 앱스토어에는 ‘건강보험’, ‘환급금 조회’ 같은 이름의 사설 앱이 많습니다. 이런 앱은 공단과 무관하며, 개인정보를 수집할 목적으로 만들어진 경우가 많습니다.
사설 앱의 위험:
- 의료 정보 유출 (진료 내역, 질병명 등)
- 금융 정보 유출 (계좌번호, 주민등록번호 등)
- 스미싱, 보이스피싱으로 이어질 수 있음
앱을 설치할 때는 개발자 정보를 확인하세요. ‘국민건강보험공단’ 또는 ‘NHIS(National Health Insurance Service)’가 개발자로 표시된 앱만 설치하세요.
스미싱 문자 주의
“건강보험 환급금이 있습니다. 아래 링크를 클릭해 신청하세요”라는 문자가 오면 100% 스미싱입니다. 국민건강보험공단은 절대 문자로 링크를 보내지 않습니다.
링크를 클릭하지 마세요. 클릭하면 개인정보 입력 화면이 나오고, 입력하면 금융 사기 피해로 이어집니다.
환급금 확인은 반드시 공식 홈페이지나 공식 앱에서만 하세요.
실손보험과 중복 보상 문제 – 보험사 확인 필수
본인부담상한액 환급금을 받았을 때, 실손보험(실비보험)에서 중복으로 보상받을 수 있는지 궁금해하시는 분들이 많습니다. 이 부분은 실손보험 약관에 따라 다르므로 개인 보험사에 확인이 필요합니다.
실손보험 보상 원칙
실손보험은 “실제로 부담한 의료비”를 보상합니다. 즉, 본인이 실제로 낸 금액에서 자기부담금(10~20%)을 제외한 나머지를 보상합니다.
본인부담상한액 환급금을 받은 경우
본인부담상한액 환급금을 받으면 “실제로 부담한 의료비”가 줄어듭니다. 따라서 실손보험 보상액도 조정되어야 합니다.
예시:
- 1년 동안 병원비 본인 부담금 300만 원 지출
- 실손보험에서 80% 보상받음: 240만 원
- 본인부담상한액 환급금 100만 원 받음
- 실제 부담액: 300만 원 – 240만 원 – 100만 원 = -40만 원 (초과 보상)
이 경우 실손보험사에 초과 보상분 40만 원을 반환해야 할 수 있습니다.
실손보험 약관별 차이
일부 실손보험 약관은 “본인부담상한액 환급금을 공제한 후 보상”한다고 명시되어 있습니다. 이 경우 본인부담상한액 환급금을 받으면 실손보험 보상액이 자동으로 줄어듭니다.
일부 실손보험 약관은 이런 규정이 없어 중복 보상이 가능할 수도 있습니다. 하지만 이는 약관 해석의 문제이므로 보험사와 분쟁이 발생할 수 있습니다.
보험사에 꼭 확인하세요
본인부담상한액 환급금을 받았다면 반드시 가입한 실손보험사에 연락하세요. “본인부담상한액 환급금을 받았는데 실손보험 보상과 중복되나요?”라고 문의하세요.
보험사가 약관에 따라 보상액을 재조정할 수 있습니다. 미리 연락하지 않으면 나중에 초과 보상분을 반환하라는 요구를 받을 수 있습니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 실손보험 원칙 | 실제로 부담한 의료비만 보상 |
| 중복 보상 문제 | 본인부담상한액 환급금 받으면 실제 부담액 감소 → 실손보험 보상액 조정 필요 |
| 약관별 차이 | 일부 약관은 공제 규정 명시, 일부는 규정 없음 |
| 대응 방법 | 환급금 받은 후 반드시 보험사에 연락해 확인 |
| 주의사항 | 미확인 시 초과 보상분 반환 요구받을 수 있음 |
자주 묻는 질문 – 본인부담상한액 궁금증
Q. 환급금이 없다고 뜨는데 오류인가요?
오류가 아닙니다. 없으면 정말 없는 것입니다. 1년 동안 병원비로 지출한 본인 부담금이 소득 분위별 상한액을 초과하지 않았다는 의미입니다. 건강하게 지내셨다는 뜻이니 오히려 다행입니다.
Q. 가족 계좌로 받을 수 있나요?
원칙적으로 본인 명의 계좌만 가능합니다. 부모, 배우자, 자녀 등 가족 명의 계좌는 사용할 수 없습니다.
예외: 미성년자나 피성년후견인(치매 등으로 법정대리인이 있는 경우)은 법정대리인 명의 계좌로 받을 수 있습니다. 이 경우 관할 건보공단 지사에 방문해 서류(가족관계증명서, 후견인 증명서 등)를 제출해야 합니다.
Q. 부모님 것도 조회되나요?
부모님 본인이 직접 로그인해야 조회됩니다. 자녀가 부모님 계정으로 로그인할 수는 없습니다.
대리인 신청: 부모님이 거동이 불편하거나 스마트폰 사용이 어려우면 자녀가 대리 신청할 수 있습니다. 이 경우 건보공단 지사를 방문해 대리인 신청서와 관련 서류(가족관계증명서, 위임장 등)를 제출해야 합니다.
Q. 언제 들어오나요?
사후환급 대상자(소득 6~10분위)는 매년 8월 말~9월 초에 안내문을 받고, 신청 후 7일 이내 입금됩니다.
사전급여 대상자(소득 1~5분위)는 진료 시점에 이미 혜택을 받았으므로 별도 환급이 없습니다.
Q. 실손보험이랑 중복으로 받을 수 있나요?
실손보험 약관에 따라 다릅니다. 일부 약관은 본인부담상한액 환급금을 받으면 실손보험 보상액을 조정해야 한다고 명시되어 있습니다. 개인 보험사에 확인이 필요합니다.
미확인 시 초과 보상분을 반환하라는 요구를 받을 수 있으니, 환급금을 받은 후 반드시 보험사에 연락하세요.
Q. 비급여 항목도 환급받을 수 있나요?
안 됩니다. 본인부담상한제는 건강보험이 적용된 진료비만 대상입니다. 상급병실료 차액, 간병비, 특진비, MRI 비급여 등은 제외됩니다.
Q. 3년이 지나면 못 받나요?
네, 소멸시효 3년이 적용됩니다. 2022년 진료분은 2025년까지 신청해야 합니다. 2026년에 신청하면 소멸시효 완성으로 환급받을 수 없습니다.
우편물을 놓쳤다면 지금이라도 공단 홈페이지나 앱에서 조회하세요.
Q. 안내문을 못 받았어요. 어떻게 확인하나요?
The건강보험 앱이나 공단 홈페이지에 로그인해 ‘환급금(지원금) 조회/신청’ 메뉴를 클릭하세요. 환급 대상이면 금액이 표시됩니다.
주소가 변경되었다면 우편물을 못 받았을 수 있으니 반드시 온라인으로 확인하세요.
국가가 보장하는 의료비 안전장치, 꼼꼼히 챙겨 가계에 보탬이 되세요
본인부담상한제는 과도한 의료비 부담으로부터 국민을 보호하는 국가의 사회안전망입니다. 2024년 한 해 동안 213만 5천 명이 평균 131만 원씩, 총 2조 7,920억 원을 환급받았습니다. 특히 소득 하위 50% 이하가 전체 환급액의 76%를 차지해, 저소득층 의료비 부담 완화에 큰 역할을 하고 있습니다.
하지만 이 제도를 모르는 사람이 많고, 안내문을 받고도 신청하지 않아 환급받지 못하는 경우가 많습니다. 공단이 알아서 입금해주지 않습니다. 본인이 직접 신청해야 합니다.
1년 동안 병원비 지출이 많았다면 반드시 확인하세요. 암, 뇌졸중, 심장질환, 중증난치질환 등으로 장기 치료를 받았거나, 수술이나 입원으로 고액 의료비가 발생했다면 환급 대상일 가능성이 높습니다.
The건강보험 앱을 설치하고, 간편인증으로 로그인한 후, ‘민원 여기요 → 조회 → 환급금(지원금) 조회/신청’을 눌러보세요. 1분이면 확인할 수 있습니다. 환급금이 있다면 계좌 정보를 입력하고 신청하세요. 7일 이내에 입금됩니다.
실손보험에 가입되어 있다면 환급금을 받은 후 보험사에 연락해 중복 보상 여부를 확인하세요. 약관에 따라 보상액 조정이 필요할 수 있습니다.
국고로 사라지기 전에, 3년 소멸시효가 지나기 전에, 지금 바로 확인하세요. 작은 돈이라도 내 권리입니다. 국가가 보장하는 의료비 안전장치, 꼼꼼히 챙겨 가계에 보탬이 되세요.
※ 본 글은 2025년 12월 20일 기준 정보입니다. 본인부담상한액 기준은 매년 7월에 조정됩니다. 2025년 소득분위별 상한액은 보건복지부 고시를 따릅니다. “1인 평균 135만 원”은 2024년 실제 환급 데이터(평균 131만 원)를 참고한 수치이며, 대상자에 한해 적용됩니다. 실손보험 중복 보상 문제는 개인 보험 약관에 따라 다르므로 반드시 보험사에 확인하시기 바랍니다. 구체적인 문의는 국민건강보험공단 고객센터 ☎1577-1000으로 연락하세요.